達州癲癇醫院

腦深部電刺激術治療難治性癲癇

2019-08-08 21:38:24 來源: 達州癲癇醫院 咨詢醫生

隨著醫療技術的不斷發展,抗癲癇藥物的不斷更新,多數的癲癇患者可以得到有效控制,但是依然存在一些患者對抗癲癇藥物不敏感而選擇外科開顱手術;而有一些患者不適合常規開顱手術醫治,如致癇灶位于大腦重要功能區、多灶性癲癇、患者沒法耐受手術等,在這些情況下神經調控技術如腦深部電刺激(deepbrainstimulation,DBS)、迷走神經刺激等為藥物難治性癲癇患者的醫治提供了新的選擇。

1973年Cooper等最早將DBS用于癲癇醫治的探索,在隨后的幾十年,大量的研究結果顯示DBS在動物模型及臨床實驗中均有控制難治性癲癇的作用;自20世紀80年代以來,其他的一些初步研究表明通過刺激腦深部結構中的一些靶點能夠有效減少癲癇發作頻率;最近的研究關注于直接刺激致癇區,其結果表明發作間期的癲癇樣電活動和癲癇發作頻率也減少。

DBS通過立體定向技術將電極植入腦深部組織,通過一定頻率和強度的電流刺激,調理腦組織的功能活動從而到達醫治目的,具有相對安全、可調控、對神經損傷可逆等特點,但至今其控制癲癇發作的機制仍不明確,另外最好刺激靶點和刺激參數尚有爭議。由于DBS醫治癲癇的病例較少,各癲癇中心有關DBS醫治難治性癲癇的有效率的報導也不同,但是總體上來講,DBS可以減少部份患者的癲癇發作。

1.DBS控制癲癇發作的腦網絡機制

癲癇發作的起始和散布與腦網絡中的一些環路有著密不可分的關系。Papez環路包括海馬乳頭體丘腦前核扣帶回海馬,與顳葉癲癇的起始和散布相干。皮質丘腦網絡觸及顳葉癲癇的發作,并且與失神性癲癇發作也有著密切關系。雖然DBS控制癲癇的作用機制尚不明確,但也與Papez環路、皮質丘腦網絡密切相干。已知的大多數靶點位于這些環路中,如海馬、丘腦前核等,而DBS可通過電刺激調控某一局限區域的腦組織,從而調理環路中的其他結構乃至更廣泛區域神經元的功能,下降神經元的興奮性或提高癲癇發作的閾值,到達減少癲癇發作的目的。

2.DBS靶點選擇及可能機制

DBS醫治癲癇的研究尚處于起步階段,對何種癲癇類型選擇何種靶點還沒有達成共鳴。當前各種刺激頻率已運用于醫治癲癇,而刺激頻率的選擇很大程度取決于刺激的部位。DBS醫治癲癇的刺激靶點一般選擇在既往被認為的癲癇觸發點(扳機點)或被認為在癇性放電神經網絡中扮演重要角色的結構,例如丘腦前核、丘腦正中核、杏仁核海馬、丘腦底核、小腦等。

①丘腦前核(ANT):丘腦前核被認為是癲癇傳播通路上的一個門控結構,因此成為DBS醫治難治性癲癇的可選靶點。ANT位于丘腦的前中部,作為運動丘腦直接參與組成Papez環路,該通路由海馬乳頭體丘腦前核扣帶回海馬組成;ANT通過乳頭丘腦束接受來自海馬和乳頭體的纖維投射,傳出纖維投射至扣帶回皮質和海馬皮質,然后廣泛地散布于大腦皮質,在調控大腦皮質與邊緣系統活動中處于重要地位;當顳葉皮質、海馬異常電信號向上傳導時,ANT會記錄到放電的變化,此時對ANT進行電刺激,電信號能夠通過聯系纖維傳導至大腦皮質,對皮質腦電進行調理,從而減少癲癇發作。

②丘腦正中核(CMT):是上行性網狀系統的一部分,與癲癇發作的病理生理進程有關。深部電刺激CMT控制癲癇發作的可能機制是去同步化和超極化上行性網狀和皮質神經元。在一項對13例LennoxGastaut綜合征的患者CMT電刺激醫治中,整體的發作次數下降了80%,同時明顯提高患者的生活質量。

③杏仁核及海馬:顳葉內側癲癇的發作起始與杏仁核海馬密切相干,對顳葉內側型癲癇,刺激靶點通常選擇海馬杏仁核復合體。海馬杏仁核復合體電刺激醫治癲癇的具體機制可能是通過調理腦組織內興奮性神經遞質與抑制性神經遞質的功能平衡來實現的。海馬杏仁核復合體是邊緣系統的重要組成部分,構成Papez環路的出發點和終點,在癲癇的產生發展和傳導中具有重要作用,常常被認為是中轉站及放大器。當顳葉皮質、海馬遭到電刺激時,電信號能夠通過Papez環路傳導至大腦皮質,對皮質腦電進行調理。

④丘腦底核:丘腦底核DBS主要應用于醫治帕金森病等運動障礙性疾病,但是對癲癇也有一定的醫治作用。丘腦底核與黑質有著密切的聯系,刺激丘腦底核能夠激活抑制性GABA神經元,抑制興奮性神經元的興奮性,并能激活背側中腦上丘部位抗驚厥區域,從而發揮抗癲癇作用。

⑤小腦:小腦作為人體運動的重要調和部位,與大腦皮質及丘腦有廣泛的聯系,小腦浦肯野細胞還對產生廣泛抑制性電荷所起的重要作用。目前認為小腦電刺激可能是通過作用于抑制性浦肯野細胞,抑制小腦傳出到丘腦的興奮性纖維,下降丘腦投射到皮質纖維的興奮性,從而抑制皮質的興奮性。對小腦電刺激,一般使用的是條狀或平板狀電極,置于小腦表面進行刺激,而非現在DBS所使用的深部電極。

目前DBS醫治癲癇的機制仍不明確,而且DBS醫治癲癇的最好靶點、最好參數(如頻率、電流、脈寬、波形等)仍需要進一步探索,不同類型的癲癇是不是需要進行不同靶點的刺激也有待確認。

3.DBS適應癥與禁忌癥

多數研究組常選擇以下患者經行DBS醫治:年齡>18歲、充足運用2種或2種以上藥物仍不能控制發作;致癇灶定位于中央區、語言區;多灶性癲癇,優勢半球海馬硬化或雙側海馬硬化、全面性發作患者。對以下患者則不宜或慎重選擇DBS醫治:未成年人、妊娠婦女、腫瘤患者、迷走神經刺激術醫治期患者。與常規切除性手術相比,DBS具有微創、可逆性、可調理性、安全性高、術后并發癥少等優點。

4.有效性

雖然DBS對癲癇的醫治是一種全新的醫治方法,但是依然處于起步階段,對癲癇患者來講,DBS依然是一種遷就性的醫治方法,目前醫治耐藥性難治性癲癇的最好刺激靶點和醫治中具體的刺激參數仍不明了,研究缺少嚴格意義上的空白對比組。DBS醫治的長時間有效性、副作用還有待進一步視察??偟膩碚f應根據電生理檢查、影象學檢查、臨床資料、患者具體情況進行綜合斟酌。

由于DBS醫治難治性癲癇的病例數較少,各家中心的報導有效率不一,但是整體上來講,對部份病人是可以減少發作的。DBS已成為控制和醫治癲癇的一種新趨勢,關于DBS對癲癇醫治的機理、的研究也有很多,對DBS是通過興奮還是抑制發揮醫治作用,和具體作用機制還存在著較多爭議,也還有許多亟待解決的問題,如刺激參數、刺激靶點的選擇和DBS應用于癲癇醫治的遠期療效和安全性評價等問題,尚待更深層次的研究。

文章來源:清遠癲癇病哪家醫院好
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